姓    名

性    别

一寸免冠

彩照

政治面貌

民    族

出生年月

专业班级

联系方式

宿舍号

曾（现）任职务

拟竞职务

1、           2、

是否服从分配

有何特长

个人简介及获奖情况

工作设想

辅导员意见

                                    年   月   日

系部审核意见

                                    年   月   日